ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ
ΟΑΕΕ - ΤΕΒΕ
ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Ο ΟΑΕΕ παρέχει στους ασφαλισμένους κατάλληλες ιατρικές φροντίδες για την πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία των νόσων, δωρεάν από ιατρούς συμβεβλημένους, ενδεδειγμένα φάρμακα για την αποκατάσταση της υγείας τους από συμβεβλημένα με τον οργανισμό φαρμακεία και μόνο με βάση συνταγές που εκδίδονται αποκλειστικά από τον θεραπευτή ιατρό.
Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος εξεταστεί από ιδιώτη γιατρό μη συμβεβλημένο με τον ΟΑΕΕ, τα φάρμακα συνταγογραφούνται στο συνταγολόγιο και η συνταγή εκτελείται εφόσον θεωρηθεί από τον ελεγκτή ιατρό.
Επίσης σε επείγουσες περιπτώσεις καταβάλλεται η δαπάνη για τα φάρμακα που συνταγογράφησε ιδιώτης ιατρός εφ’όσον ζητηθούν από τον ασφαλισμένο εντός πέντε ημερών και για θεραπεία 2-3 ημερών και μετά από έγκριση του ελεγκτή ιατρού.
Ακόμη στους δικαιούχους παρέχονται ειδικές θεραπείες και παρακλινικές εξετάσεις πάσης φύσεως. Οι δικαιούχοι επιλέγουν ελεύθερα τα εργαστήρια ή φυσικοθεραπευτήρια που επιθυμούν αρκεί να είναι συμβεβλημένα με τον ΟΑΕΕ.
Η συμμετοχή των ασφαλισμένων στη δαπάνη ανέρχεται σε 25% επί της τιμής του κρατικού τιμολογίου που ισχύει κάθε φορά, ενώ όλες οι θεραπείες και παρακλινικές εξετάσεις εκτελούνται με παραπεμπτικό του θεράποντα ιατρού. Οι παρακλινικές εξετάσεις μπορεί να εκτελούνται και από μη συμβεβλημένα με τον οργανισμό εργαστήρια ή κρατικά Νοσοκομεία χωρίς παραπεμπτικό του θεράποντα ιατρού υπό ορισμένες προϋποθέσεις. Σε αυτήν την περίπτωση ο ΟΑΕΕ καταβάλλει το 75% της αξίας του κρατικού τιμολογίου.
Η νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του ασθενούς σε κρατικά νοσοκομεία και θεραπευτήρια καθώς και σε ιδιωτικά θεραπευτήρια συμβεβλημένα με τον ΟΑΕΕ. Αυτό που απαιτείται είναι η έκδοση εισιτηρίου νοσηλείας το οποίο μπορεί να εκδοθεί και εκ των υστέρων, όχι όμως πέραν των δεκαπέντε (15) εργάσιμων ημερών από την ημερομηνία εξόδου.
Σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης ο ασθενής ασφαλισμένος μπορεί να εισαχθεί για νοσηλεία και σε μη συμβεβλημένο με τον οργανισμό θεραπευτήριο αρκεί να υπάρξει έγκριση ελεγκτού ιατρού για το έκτακτο της νοσηλείας μέχρι και για πέντε (5) ημέρες νοσηλείας. Εάν όμως ο ασθενής δεν μπορεί να μετακινηθεί σε κρατικό νοσοκομείο ή συμβεβλημένο ιδιωτικό θεραπευτήριο ο ΟΑΕΕ καταβάλει τη δαπάνη νοσηλείας του όλες τις ημέρες.
ΑΝΑΠΗΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΞΗ
ΠΑΛΑΙΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ΜΕΧΡΙ 31/12/1992
ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ
- Ο δικαιούχος να είναι ανίκανος για άσκηση του επαγγέλματός του από σωματική ή πνευματική πάθηση, διάρκειας τουλάχιστον έξι μηνών.
- Να διακόψει την άσκηση του επαγγέλματός του επειδή είναι ανίκανος για άσκηση του επαγγέλματός του και έχει χρόνο ασφάλισης 10 ετών, εκτός αν ασφαλίστηκε στο ταμείο για πρώτη φορά μετά την συμπλήρωση του 50ου έτους της ηλικίας του, οπότε πρέπει να έχει χρόνο ασφάλισης 15 ετών.
- Να κριθεί από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές του ταμείου ότι η ανικανότητά του για εργασία ανέρχεται σε ποσοστό τουλάχιστον 66,6%.
Γενικά οι ασφαλισμένοι που συνταξιοδοτήθηκαν λόγω αναπηρίας για ορισμένο χρονικό διάστημα δικαιούνται παράταση της συνταξιοδότησής τους, εφόσον υποβάλλουν σχετική αίτηση μέσα σε προθεσμία έξι (6) μηνών, που αρχίζει από την επόμενη μέρα της λήξεως της χρονικής περιόδου για την οποία συνταξιοδοτήθηκαν.
Μπορεί επίσης να υποβάλλουν αίτηση και μέσα στο τελευταίο δίμηνο της χρονικής περιόδου για την οποία κρίθηκαν ανάπηροι. Επίσης οι ασφαλισμένοι που πέρασαν τρεις (3) φορές από την υγειονομική επιτροπή και πήραν σύνταξη πέντε χρόνια συνέχεια, είναι δε ηλικίας 60 ετών καθώς και εκείνοι που πέρασαν πέντε (5) φορές από την υγειονομική επιτροπή και πήραν σύνταξη 10 χρόνια συνέχεια και είναι ηλικίας 55 ετών παίρνουν σύνταξη εφ’ όρου ζωής, χωρίς να εξετασθούν άλλη φορά από την υγειονομική επιτροπή.
ΝΕΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ΑΠΟ 1/1//1993
ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ
- Να έχει πραγματοποιήσει μέχρι το 21ο έτος της ηλικίας 1 έτος ασφάλισης αυξανόμενο προοδευτικά σε 5 έτη με την προσθήκη 5 μηνών για κάθε έτος ηλικίας πέραν του 21ου.
- Ανεξάρτητα από ηλικία να έχει πραγματοποιήσει 5 χρόνια ασφάλισης, εκ των οποίων 2 έτη να έχουν πραγματοποιηθεί μέσα στα 5 τελευταία χρόνια πριν από
το έτος που κατέστη ανάπηρος. - Αν κατά τη διάρκεια της 5ετίας ο ασφαλισμένος έχει συνταξιοδοτηθεί, η περίοδος των 5 ετών επεκτείνεται για τον αντίστοιχο προ της συνταξιοδότησης χρόνο.
- Ανεξαρτήτως από ηλικία να έχει χρόνο ασφάλισης 15 ετών.
Για τον ΟΑΕΕ ισχύουν τα παρακάτω ποσοστά αναπηρίας:
- βαριά ανικανότητα 80%
- πλήρη ανικανότητα 67%
- μερική ανικανότητα 50%
ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ
Σε εξαιρετικά βαριά περιστατικά νοσηλείας ασφαλισμένων του οργανισμού σε κρατικά νοσοκομεία ή ιδιωτικές κλινικές συμβεβλημένες ή μη που απαιτούν ιδιαίτερες φροντίδες, είναι δυνατή η κάλυψη της δαπάνης για τη χρησιμοποίηση αποκλειστικής νοσοκόμας, κατά την διάρκεια της νύχτας και μέχρι πέντε (5) νύχτες κατά τη νοσηλεία. Η κάλυψη της δαπάνης είναι δυνατή εφόσον η έγκριση από τους ελεγκτές ιατρούς γίνει μέσα σε δεκαπέντε (15) ημέρες από την έναρξη της χρησιμοποίησης.
ΠΡΑΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Αποδίδονται οι δαπάνες για πράξεις φυσικοθεραπείας, εργοθεραπείας, λογοθεραπείας, ψυχοθεραπείας.
ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Παρέχει στους ασφαλισμένους ασθενείς με καρκίνο όλα τα θεραπευτικά μέσα όπως: συσκευές στομίας, τροχήλατα αμαξίδια χειροκίνητα, συμπυκνωτές οξυγόνου, προθέματα και στηθόδεσμους, περούκες (υπάρχει ένα συγκεκριμένο πλαφόν και το δικαίωμα αντικατάστασης ανά διετία) και γενικά όλα τα αναλώσιμα χωρίς συμμετοχή.
ΕΞΟΔΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΕΩΝ
Όταν δε μπορεί να αντιμετωπισθεί η ασθένεια και να γίνει η θεραπεία στο νοσοκομείο της περιοχής του ασφαλισμένου τότε καταβάλλεται το σύνολο των δαπανών που απαιτούνται για τη μεταφορά του (πλοίο, αεροπλάνο, τρένο, λεωφορείο). Επίσης καλύπτεται η δαπάνη για τη μεταφορά των βαρέως ασθενών ασφαλισμένων του με αεροπορικά ή πλωτά μέσα δρομολογούμενα εκτάκτως και ειδικά για το λόγω ότι επιβάλλεται κατεπείγουσα μεταφορά τους σε θεραπευτήριο η οποία δεν μπορεί να γίνει με συνήθη μέσα μεταφοράς. Για την απόδοση των
δαπανών είναι απαραίτητο να τηρείται η διαδικασία μέσω του ΕΚΑΒ.
ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ
Η νοσηλεία στο εξωτερικό επιτρέπεται σε εξαιρετικές περιπτώσεις για σοβαρότατα νοσήματα η διάγνωση και η θεραπεία των οποίων δε μπορεί να γίνει στην Ελλάδα. Οι ασφαλισμένοι του ΟΑΕΕ δικαιούνται νοσηλείας στο εξωτερικό ύστερα από απόφαση του Διοικητή και έγκριση ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής. Οι δαπάνες που αποδίδονται στον ασφαλισμένο για νοσηλεία στο εξωτερικό είναι:
- Δαπάνες νοσηλείας και εξωνοσοκομειακής περίθαλψης εξ’ ολοκλήρου.
- Δαπάνες μετάβασης επιστροφής του ασθενούς και του αναγκαιούντος συνοδού οι οποίες πρέπει να αποδεικνύονται με απόδειξη γ) έξοδα παραμονής ασθενούς και συνοδού και έξοδα διατροφής.
Για την απόδοση της δαπάνης νοσηλίων στο εξωτερικό πρέπει να προσκομίζονται τα εξής δικαιολογητικά:
- βεβαίωση θεραπευτηρίου που έλαβε χώρα η νοσηλεία στην οποία θα αναφέρεται η πάθηση, η διάρκεια της νοσηλείας και η δαπάνη που καταβλήθηκε,
- πρωτότυπα και αναλυτικά τιμολόγια και σχετικές εξοφλητικές αποδείξεις θεωρημένα από την αρμόδια προξενική αρχή,
- εισιτήρια μετάβασης και επιστροφής.