Καρκίνος μαστού

Επιδημιολογία

Η επίπτωση του καρκίνου μαστού στη διάρκεια της κύησης είναι κατά προσέγγιση 1:3.000 κυήσεις. Εκτιμάται ότι το 0,2 – 3,8% των όγκων του μαστού συμπίπτουν με κύηση και ως τέτοιο ορίζεται εκείνο το καρκίνωμα μαστού το οποίο διαγιγνώσκεται στη διάρκεια της κύησης ή εντός ενός έτους μετά τον τοκετό. Η διάμεση ηλικία των γυναικών που πάσχουν από καρκίνο μαστού είναι 33 έτη, με εύρος από 23 έως 47 έτη. Υπολογίζεται ότι ένας μαιευτήρας που κάνει περίπου 250 τοκετούς ετησίως, θα χρειασθεί τουλάχιστον 40 χρόνια πρακτικής, για να διαγνώσει 2-3 συνυπάρχουσες περιπτώσεις καρκίνου του μαστού που να επιπλέκουν την κύηση.
 
Διάγνωση 

Εγκυμονούσες γυναίκες βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο να παρουσιάσουν πιο προχωρημένη νόσο, καθώς μικροί όγκοι στο μαστό δεν ανιχνεύονται εύκολα κλινικά λόγω της συμφόρησης και ευαισθησίας των μαζικών αδένων στη διάρκεια της κύησης και της γαλουχίας.

Αναφέρονται καθυστερήσεις κατά τη διάρκεια της κύησης μέχρι 5 – 7 μηνών. Οι περισσότερες ασθενείς παρουσιάζονται με ανώδυνες μάζες, 90% των οποίων διαπιστώνονται με την αυτοεξέταση. Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού είναι ιδιαίτερα σημαντική. Η αντικειμενική εξέταση του μαστού θα πρέπει να αποτελεί καθιερωμένη κλινική πρακτική για την εντόπιση μαζών, εισολκής θηλής ή δέρματος, άλλων αλλαγών του δέρματος ή μασχαλιαίας λεμφαδενοπάθειας.

Λόγω της αυξημένης ακτινολογικής πυκνότητας, η ευαισθησία της μαστογραφίας για τη διάγνωση κακοήθων αλλοιώσεων στους μαστούς εγκύων γυναικών είναι αρκετά χαμηλή (68%), ενώ αυτή της υπερηχογραφίας είναι 93%. Η διάγνωση μπορεί να τεθεί με ασφάλεια με βιοψία λεπτής βελόνης ή με εκτομή της βλάβης υπό τοπική αναισθησία. Οι Zemlickis et al έδειξαν ότι μια έγκυος έχει 2,5 φορές υψηλότερο κίνδυνο να παρουσιαστεί με διάσπαρτο καρκίνο μαστού και μειωμένη πιθανότητα να διαγνωστεί με νόσο σταδίου Ι.

Δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά στους ιστολογικούς τύπους. Οι περισσότεροι από τους κακοήθεις όγκους που διαγιγνώσκονται κατά την κύηση είναι λιπώματα ή θηλώματα. Παρόλα αυτά, ένα περίπου 30% των καλοήθων επεξεργασιών των μαστών αφορούν αδενώματα της γαλουχίας, γαλακτοκήλες, μαστιτιδα και έμφρακτα.
 
Θεραπεία

Οι στρατηγικές θεραπευτικής προσέγγισης εξαρτώνται κυρίως από το στάδιο της κακοήθους νόσου
 
Πρώιμος καρκίνος μαστού (στάδια Ι και ΙΙ)

Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής σε καρκίνο μαστού σταδίου Ι και ΙΙ. Συμπληρωματική ακτινοθεραπεία πρέπει να αναβάλλεται για μετά τον τοκετό, ούτως ώστε να αποφευχθεί επιβλαβής επίδραση στο έμβρυο.

Συμπληρωματική χηλειοθεραπεία, όταν αυτή ενδείκνυται, δεν πρέπει να εφαρμόζεται στη διάρκεια του 1ου τριμήνου της κύησης. 

Στις μελέτες των Zemlickis et al και Berry et al 75% και 91% των εγκύων ασθενών αντίστοιχα υπέστησαν τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή και τμηματική μαστεκτομή.  

Στη δημοσίευση των Petrek et al η πενταετής επιβίωση των ασθενών με διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες ήταν 47% για εγκύους και 59% για μη εγκύους γυναίκες, ενώ η δεκαετής επιβίωση ήταν 28% και 41% αντίστοιχα. Σταττιστική ανάλυση δεν ανέδειξε διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων των ασθενών.
 
Έκβαση υγείας του εμβρύου

Στη μελέτη των Zemlickis et al ακτινοθεραπεία μόνη ή σε συνδυασμό με συστηματικές θεραπείες δόθηκε σε 73 από 118 εγκύους γυναίκες, ενώ 26 ασθενείς έλαβαν χημειοθεραπεία μόνο. Όσον αφορά την έκβαση της κύησης, 22 τερματίστηκαν με θεραπευτικές εκτρώσεις, ενώ συνέβησαν 12 αποβολές. Υπήρξαν 85 τοκετοί εκ των οποίων 21 απαίτησαν καισαρική τομή. Από τους 85 τοκετούς γεννήθηκαν 83 ζώντα νεογνά και 2 νεκρά έμβρυα.
 
Θεραπευτική άμβλωση

Στη δεκαετία του 1950 και 1960 η θεραπευτική άμβλωση είχε απόλυτη ένδειξη λόγω ενδεχόμενης ορμονοεξάρτησης ή και λόγω έλλειψης αποτελεσματικής συστηματικής θεραπείας. 

Στη δεκαετία του 1980 και 1990 η θεραπευτική άμβλωση απέτυχε να βελτιώσει την επιβίωση των ασθενών, ενώ παράλληλα βρέθηκε ότι η κύηση δεν είχε επίδραση στην πορεία της κακοήθους νόσου. Επιπρόσθετα παρατηρήθηκε ότι το 80% των καρκινωμάτων μαστού σχετιζόμενων με κύηση είναι αρνητικά για οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς.

Τα παραπάνω κατέστησαν αβάσιμους τους φόβους για οιστρογονο-εξάρτηση και απότοκη αύξηση του όγκου στη διάρκεια της κύησης. 

Σήμερα οι ογκολόγοι πρέπει να εξετάσουν την επιλογή της θεραπευτικής άμβλωσης στη διάρκεια του 1ου και 2ου τριμήνου της κύησης μόνο σε ασθενείς με επιθετική πρωτοπαθή νόσο ή προχωρημένη κακοήθεια, περιπτώσεις στις οποίες άμεση θεραπεία είναι απαραίτητη.
 
Κύηση μετά από αντιμετωπισθέν καρκίνωμα μαστού

Η επίδραση της κύησης στην επιβίωση των γυναικών μετά από επιτυχή αντιμετώπιση καρκίνου του μαστού είναι άμεσα συνδεδεμένη με το στάδιο της νόσου. Ασθενείς με πρώιμα στάδια (Ι και ΙΙ) δεν παρουσιάζουν διαφορά στην ολική επιβίωση. Ασθενείς με καρκίνο μαστού σταδίου ΙΙΙ πρέπει να αναβάλλουν ενδεχόμενη κύηση για 5 τουλάχιστον έτη μετά τη θεραπεία, ενώ ασθενείς με νόσο σταδίου IV δεν πρέπει να συλλάβουν με δεδομένη την πτωχή πρόγνωση της νόσου.
 

Καρκίνος τραχήλου μήτρας

Επιδημιολογία

Το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας, ένας από τους συνηθέστερους όγκους της αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας, είναι και ένας από τους συχνότερα απαντώμανους καρκίνους στη διάρκεια της κύησης.

Αναφορές σχετικά με την επίπτωσή του κυμαίνονται από 0,02% μέχρι 0,9%. Η αληθινή επίπτωση στη δεκαετία 1980-90 ήταν 1,2:10.000 κυήσεις. Πρόσφατα η επίπτωση φαίνεται να φθίνει, προφανώς λόγω της αυξημένης ενημέρωσης του κοινού που συμβάλλει στην πρωιμότερη διάγνωση.  
 
Διάγνωση

Μολονότι η διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου στην κύηση μπορεί ορισμένες φορές να καθυστερήσει, υπάρχουν πλέον επαρκή στοιχεία που δείχνουν ότι οι έγκυες γυναίκες έχουν 3,1 φορές υψηλότερη πιθανότητα να διαγνωστούν με νόσο σταδίου Ι λόγω των συχνών γυναικολογικών εξετάσεων. Η διάγνωση μπορεί να τεκμηριωθεί με ασφάλεια με κολποσκόπιση και ενδοσκοπικά κατευθυνόμενη βιοψία.  
 
Θεραπεία και πρόγνωση

Καθώς οι περισσότερες περιπτώσεις διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο, συνίσταται μια λογική καθυστέρηση στη ριζική θεραπεία, ώστε να επιτευχθεί εμβρυϊκή ωριμότητα και βιωσιμότητα. Υπέρ της στρατηγικής αυτής συνηγορεί η δραματική μείωση της νεογνικής θνησιμότητας με τη σύγχρονη ιατρική και νοσηλευτική αγωγή.  

Η θεραπευτική προσέγγιση παθολογικών κυτταρολογικών επιχρισμάτων πρέπει να είναι συντηρητική, προκειμένου να αποφευχθούν περιγεννητικές επιπλοκές. Στη διάρκεια του 1ου τριμήνου της κύησης είναι γενικά ασφαλής η καθυστέρηση της κωνοειδούς βιοψίας, μια που αυτή θα μπορούσε να προκαλέσει αυτόματη αποβολή.

Η κωνοειδής εκτομή πρέπει να αναβάλλεται για το 2ο τρίμηνο της κύησης και να επιτελείται μόνο σε περιπτώσεις όπου είναι απολύτως απαραίτητη για τη διάγνωση του διηθητικού καρκίνου. Στη διάρκεια του 1ου τριμήνου της κύησης η κωνοειδής εκτομή συνδέεται με συχνότητα αποβολής 33%. Μετά τον τοκετό η απόφαση για κωνοειδή εκτομή ή υστερεκτομή μπορεί να ληφθεί από το γυναικολόγο.
 
Η συνολική θεραπευτική στρατηγική ανάλογα με το στάδιο της νόσου συνοψίζεται ως εξής :

• 1. Στάδιο Ι ή καρκίνωμα in situ. Η θεραπεία πρέπει να αναβληθεί μέχρι την επίτευξη ωριμότητας του εμβρύου. Αν η διήθηση του τραχήλου είναι κάτω των 3mm, χωρίς λεμφική ή αγγειακή διήθηση, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται ως τον τοκετό, ο οποίος θα γίνει κολπικά. Εφόσον η διήθηση είναι 3-5mm ή υπάρχει διήθηση λεμφική – αγγειακή, η επιλογή της παρακολούθησης των γυναικών ως το τέλος της κύησης είναι επίσης ορθή. Στις περιπτώσεις αυτές όμως είναι προτιμότερος ο τοκετός με καισαρική τομή, ακολουθούμενος από ριζική υστερεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή. Αν η διήθηση υπερβαίνει τα 5mm, η νόσος αντιμετωπίζεται ως διηθητικό καρκίνωμα τραχήλου λαμβάνοντας υπόψη το στάδιο της κύησης και τις προτιμήσεις των γονέων.

• 2. Στάδιο IB (bulky), II, III και IV . Η ακτινοθεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής. Στην περίπτωση βιώσιμου κυήματος συνίσταται καισαρική τομή πριν από την έναρξη θεραπείας.  

BeStrong.org.gr - 26.03.14